Afwijzing machtiging; wat nu? 

Wat te doen bij een afwijzing door de zorgverzekeraar van een machtiging voor opname in het Nederlands Astmacentrum Davos (NAD)? Hieronder lichten we toe hoe u het best kunt reageren indien uw aanvraag voor een machtiging voor opname in het NAD is afgewezen door uw zorgverzekeraar. 

Aanvraag heroverweging
Bij een afwijzing op een aanvraag voor een vergoeding/machtiging is het belangrijk duidelijkheid te krijgen van de zorgverzekeraar over de reden die daaraan ten grondslag ligt. Indien de reden een gebrek aan informatie is, dan is het verstandig eerst na te gaan met de verwijzer (bijv. uw longarts) of hij of zij voldoende medische informatie heeft aangeleverd; vaak heeft de zorgverzekeraar immers niet de meest recente medische gegevens. Als de verwijzer deze medische gegevens alsnog aanlevert, kan vaak alsnog een machtiging door de zorgverzekeraar worden afgegeven. Of neem contact op met het Nederlands Astmacentrum Davos (www.nadavos.nl) om te vragen of het aanvraagformulier volledig ingevuld en voorzien van de benodigde documentatie aan uw zorgverzekeraar is gezonden. 

Indien u een afwijzing ontvangt dan moet u zo spoedig mogelijk de zorgverzekeraar vragen zijn beslissing te heroverwegen.
In het algemeen kunt u hiervoor het klachtenformulier gebruiken, dat u kunt vinden op de website van de betreffende zorgverzekeraar. Een aangetekende brief kan natuurlijk ook. Vraag om een spoedige afhandeling. Vaak is het verstandig ook telefonisch contact met uw verzekeraar op te nemen of te laten nemen door uw verwijzend specialist. Daarnaast kunt u uw longverpleegkundige vragen een ondersteunende brief te sturen aan uw zorgverzekering,  met daarin de reden waarom er specifiek om een behandeling in het hooggebergte wordt aangevraagd. 

De zorgverzekeraar moet uw verzoek om een heroverweging uiterlijk binnen 4 weken afhandelen. (als er in de voorwaarden van de zorgverzekering een andere termijn staat dan geldt die). Zie er op toe, dat u een schriftelijk antwoord van de zorgverzekeraar ontvangt. De termijnen voor de afhandeling van klachten hangen af van de wijze waarop de klacht is ingediend (telefoon, email, brief) en lopen sterk uiteen tussen zorgverzekeraars. Door het ontbreken van eenduidige definities van klacht en geschil is een objectieve vergelijking van termijnen tussen verschillende zorgverzekeraars niet goed mogelijk.
Blijft de zorgverzekeraar bij zijn afwijzing dan is er sprake van een geschil tussen u en uw zorgverzekeraar over de uitvoering van de Zorgverzekeringwet. Dit geschil kunt u voorleggen aan een onafhankelijke instantie, namelijk de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (de SKGZ, https://www.skgz.nl/). Of u kunt er voor kiezen om de zaak voor te leggen aan de rechter. Indien u een rechtsbijstandsverzekering heeft dan is het goed om deze nu alvast op de hoogte te brengen. 

Geschillencommissie
Hieronder leest u eerst alles over de gang van zaken indien u de zaak wil voorleggen aan de geschillencommissie. Daarna leest u over de gang van zaken indien u de zaak wil voor laten komen bij de rechter.
Belangrijk is dat een procedure bij de rechter doorgaans niet meer mogelijk is als de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen een bindend advies heeft gegeven. Dus er moet een keuze gemaakt worden tussen gang naar de rechter of gang naar de SKGZ.
Verschillen in het kort: SKGZ: goedkoop, laagdrempelig, geen hoger beroep;
Burgerlijke rechter: de verzekerde loopt procesrisico, bij financieel belang vanaf 25.000 euro advocaat noodzakelijk, hoger beroep mogelijk.). Via de website van de SKGZ, https://www.skgz.nl/ kan men gemakkelijk de klacht indienen. De stappen vanaf de afwijzing door uw zorgverzekering – via de ombudsman – en de geschillencommissie is via het stappenplan goed op te volgen. 

Heeft u geen rechtsbijstandsverzekering dan kunt u contact opnemen met Juridisch Steunpunt Regelrecht.
Juridisch Steunpunt Regelrecht is een juridisch steunpunt van de Iederin en Platvorm VG. Doordat de VND lid is van de Iederin, en u lid van de VND kunt u bij Juridisch Steunpunt Regelrecht gratis advies en informatie krijgen ook kunnen zij u, indien van toepassing, doorverwijzen naar andere deskundige organisaties.
Het Juridisch Steunpunt Regelrecht kan ook zelf onderzoek doen (dossieronderzoek) en helpen bij complexe procedures. Hiervoor wordt een eigen bijdrage van 100 euro gevraagd. Juridisch Steunpunt Regelrecht is telefonisch via het Nationale Zorgnummer: Op werkdagen tijdens kantooruren 0900-2356780 (20 cent per gesprek) of via het contactformulier: https://pg-ws-jsr.custhelp.com/app/contactform 

De SKGZ is onafhankelijk en onpartijdig en kent twee stappen in de procesgang, namelijk:
1.    Bemiddeling via de Ombudsman Zorgverzekeringen
of (ter beoordeling van de SKGZ)
2.    Behandeling bij de geschillencommissie, indien 1 niet succesvol is verlopen 

Ad.1 Ombudsman Zorgverzekeringen
Samengevat verloopt de behandeling van uw schriftelijke verzoek door de Ombudsman Zorgverzekeringen als volgt:
Binnen één week na ontvangst van uw verzoek bij de SKGZ, ontvangt u een ontvangstbevestiging. Eventueel wordt nog aanvullende schriftelijke informatie bij u opgevraagd. U bent en blijft zelf verantwoordelijk voor het aanleveren van de informatie die voor de beoordeling nodig is. Vervolgens bekijkt de ombudsman of de kwestie door bemiddeling is op te lossen. Wordt ruimte voor bemiddeling gezien, dan wordt de ziektekostenverzekeraar gevraagd te reageren op uw verzoek. Veelal worden ter verduidelijking vragen gesteld. Daarbij krijgt de ziektekostenverzekeraar een kopie van alle stukken die de SKGZ en/of de ombudsman van u heeft ontvangen.
Na ontvangst van het definitieve antwoord van de ziektekostenverzekeraar informeert de SKGZ u over de uitkomst van de bemiddeling. Als bemiddeling niet mogelijk is, of als de bemiddelingspoging niet slaagt, kunt u worden doorverwezen naar de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. De bemiddeling duurt meestal ongeveer acht weken. De bemiddeling door de Ombudsman is gratis. Wel blijven de kosten die u zelf maakt voor uw eigen rekening. Daarbij kunt u denken aan de kosten voor de telefoon en de postzegels en de kosten van eventuele getuigen en deskundigen. 

Ad.2 Geschillencommissie Zorgverzekeringen
•    De Geschillencommissie geeft (bindende) adviezen bij een gerezen geschil tussen u en uw ziektekostenverzekeraar.
Samengevat verloopt de behandeling van uw verzoek door de Geschillencommissie Zorgverzekeringen als volgt.
Binnen één week na ontvangst van uw schriftelijke verzoek, ontvangt u van de Geschillencommissie een ontvangstbevestiging met nadere informatie. Eventueel wordt nog aanvullende schriftelijke informatie bij u opgevraagd. U bent en blijft zelf verantwoordelijk voor het aanleveren van de informatie die voor de beoordeling nodig is. Voor de behandeling van uw verzoek door de Geschillencommissie is een entreegeld verschuldigd van 37 euro.
Na ontvangst van het entreegeld en eventuele aanvullende stukken vraagt de geschillencommissie de ziektekostenverzekeraar op uw verzoek te reageren. Daarbij krijgt de ziektekostenverzekeraar een kopie van alle stukken die de SKGZ en / of de geschillencommissie van u hebben ontvangen.
Na ontvangst van de reactie van de ziektekostenverzekeraar zendt de SKGZ u daarvan een kopie. Ook vraagt de SKGZ u dan of u gehoord wilt worden.
Omdat het bij een afwijzing van een machtiging gaat over de vraag of de zorgverzekering dekking biedt, wordt door de geschillencommissie om advies gevraagd aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Dat is eveneens geregeld in de Zorgverzekeringswet. Het CVZ krijgt een kopie van alle stukken die de SKGZ van u en uw ziektekostenverzekeraar hebben ontvangen. Het CVZ heeft vier weken de tijd om een advies uit te brengen. Ook van het advies van het CVZ ontvangt u een kopie. De Geschillencommissie neemt het advies van het CVZ mee in haar overwegingen, maar is niet verplicht het advies op te volgen. Hierna volgt, indien u daarvoor hebt gekozen, een hoorzitting.
Na de hoorzitting komt de Geschillencommissie tot een beslissing. Deze beslissing volgt meestal zes tot acht weken na de hoorzitting. In deze beslissing (het bindend advies) legt de Geschillencommissie uit hoe tot de beslissing is gekomen.
Een bindend advies wil zeggen dat u en uw ziektekostenverzekeraar zich aan het advies moeten houden. Een kopie van het bindend advies wordt in ieder geval gezonden aan u, uw ziektekostenverzekeraar en het CVZ. Hiermee eindigt de behandeling door de Geschillencommissie. 

Gang naar de rechter
Het inschakelen van de rechter kan in sommige gevallen een snellere beslissing opleveren. Ook is denkbaar dat het aanspannen van een gerechtelijke procedure er toe leidt dat een verzekerde en een zorgverzekeraar alsnog tot een schikking komen.
Voor dat u de gang naar de rechter maakt is het van belang dat u, zoals eerder is aangegeven, een klacht tegen de afwijzing heeft ingediend en geprobeerd heeft contact te zoeken met de zorgverzekeraar. Mogelijk herziet de zorgverzekeraar in een overleg zijn standpunt. 

In spoedgevallen kan het inschakelen van een rechter door middel van een kort geding. Echter gebleken is dat ook dit maanden kan duren. Het is aan te raden u voorafgaand en tijdens een procedure goed te laten adviseren en te laten bijstaan door een gespecialiseerd jurist of advocaat. Heeft u een rechtsbijstandsverzekering dan zal deze een jurist of advocaat op uw zaak zetten. Heeft u geen rechtsbijstandsverzekering dan kunt u via de Raad voor Rechtsbijstand (http://www.rvr.org/nl/subhome_rz) kijken of u in aanmerking komt voor een toevoeging. Via de Wet op de rechtsbijstand. De wet regelt dat mensen die geen mediator of advocaat kunnen betalen (bijvoorbeeld vanwege een laag inkomen en weinig spaargeld) een deel van de kosten vergoed kunnen krijgen. Dit heet een toevoeging. U betaalt dan een eigen bijdrage, waarvan de hoogte afhankelijk is van uw inkomen. Alleen mediators en advocaten die bij de Raad voor Rechtsbijstand staan ingeschreven, mogen werken op basis van een toevoeging. Of u in aanmerking komt voor deze toevoeging kunt u nagaan op de website van de Raad voor Rechtsbijstand. 

Een advocaat via het Juridisch Loket  
Wanneer u geen rechtsbijstandsverzekering hebt kunt u ook zelf op zoek gaan naar een advocaat. Mogelijk komt u in aanmerking voor gefinancierde rechtsbijstand. Dit is een tegemoetkoming in de advocaatkosten. U betaalt dan wel een eigen bijdrage. Op de website van de Raad voor de Rechtsbijstand (www.rechtsbijstand.nl) vindt u meer informatie. We raden u aan altijd eerst te informeren bij het Juridisch Loket. Wanneer zij u verwijzen naar een advocaat, dan krijgt u korting op de eigen bijdrage. Het Juridisch Loket is te vinden op internet en kunt u bellen op nummer 0900 – 8020 (10 ct. per minuut). 

De VND werkt samen met het kantoor Van de Woude de Graaf Advocaten, een gerenommeerd kantoor met een grote expertise op het gebied van het gezondheidsrecht en het zorgverzekeringsrecht. 

De beoordeling van een geschil door de rechter.
Op de verhouding tussen verzekerde en zorgverzekeraars zijn regels van toepassing zoals:
– polisvoorwaarden, is een opname NAD hierin opgenomen?
– is er een overeenkomst tussen de zorgaanbieder (NAD) en de     zorgverzekeraar?
– bepalingen van de Nederlandse Zorgverzekeringswet en het daarbij behorende Besluit Zorgverzekering. (Er wordt gekeken of de zorg als ‘gebruikelijke zorg’ kan worden
gekwalificeerd.)
–  Het Europese recht. Dit bewaakt de vrijheid van het leveren van inkomen en diensten waaronder veel diensten op het gebied van de zorg en zorgverzekeringen. 

Naast al de bovengenoemde regels kunnen er ook andere zaken een rol spelen zoals:
– eerdere rechtspraak (uw advocaat kan bij de VND een eerdere uitspraak door de rechter tegen een zorgverzekeraar opvragen.);
– adviezen van het College voor Zorgverzekeringen;
– medische onderzoeken en rapportages. 

Uitspraak door de rechter
Op grond van de feiten en de toepasselijke regels zal een rechter uiteindelijk tot een oordeel komen over de vraag of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de bewuste vorm van zorg. Wanneer dat zo is kan de rechter de zorgverzekeraar opdragen die zorg alsnog of gedeeltelijk te vergoeden.
In de uitspraak kan de rechter de verliezende partij veroordelen tot het betalen van een bepaald bedrag aan proceskosten aan de winnende partij. Wanneer een van de partijen het niet eens is met de uitspraak van de rechter kan hij daarentegen in hoger beroep gaan. In het hoger beroep kan een zaak helemaal opnieuw worden behandeld. 

Wat kan de VND voor U betekenen?
De VND zal ten behoeve van haar leden indien het toch tot een rechtszaak komt en u geen rechtsbijstandsverzekering heeft en niet geholpen kan worden door het Juridisch Loket noch in aanmerking komt voor een toevoeging via de Raad van Rechtsbijstand, en ook niet geholpen kan worden door het Juridisch Steunpunt, regelrecht kijken of er een bijdrage in de kosten van de rechtsgang voor rekening van de VND genomen kan worden. Hiertoe dient u een aanvraag in te dienen bij de VND. Wij gaan er vanuit dat u dan in ieder geval advies heeft ingewonnen bij het Juridisch Loket en niet in aanmerking komt voor de toevoeging. Het bestuur zal dan bespreken of u in aanmerking komt voor een bijdrage in de kosten. Wij willen in dit verband benadrukken dat de VND een patiëntenvereniging is voor mensen met (ernstig) astma. We zetten ons in voor het verbeteren van de kwaliteit van leven van deze groep mensen en hebben als vereniging ruimte voor financiële ondersteuning. Maar dan wel aan leden van de VND die al meer dan een jaar lid zijn van de VND en hopelijk nog vele jaren lid willen blijven. 

Nadere info: http://www.skgz.nl 

Vereniging Nederland – Davos:
Postadres: Postbus 210, 2810 AE Reeuwijk
Telefoon: (0182)585390
Email: vnd@wxs.nl 

 

 

 

Ontvang de nieuwsbrief