Longembolie

Een longembolie is een embolie (afsluiting) van een longslagader (arteria pulmonalis), waardoor het door die slagader verzorgde longweefsel niet of slechts gedeeltelijk van bloed kan worden voorzien. Dit heeft negatieve gevolgen voor de zuurstofopname in de long, voor het aangedane deel van de long zelf (al ontstaat meestal geen longinfarct omdat de long beschikt over veel collateraalvaten, omleidingen), en – bij zeer grote afsluitingen – voor het hart. De afsluiting bestaat vrijwel altijd uit een bloedstolsel, hoewel onder zeer bijzondere omstandigheden andere embolieën wel eens kunnen optreden (bijvoorbeeld met lucht).

Oorzaken
Een longembolie wordt meestal veroorzaakt doordat in grote aders in het bovenbeen of in het bekken (een enkele keer in het hart) trombose ontstaat. De stolsels kunnen losschieten en dan via het hart de longen bereiken. Diep-veneuze trombose en longembolie worden beschouwd als een ziekte. Bij sommige ziekten, zoals kanker, na grote operaties, vooral in de buik, en bij zwangerschap ontstaat makkelijker trombose waardoor deze patiënten ook een grotere kans hebben een longembolie te ontwikkelen.

Grote of herhaalde longembolieën kunnen fataal zijn: met name de zogenaamde ‘ruiterembolie’ waarbij een groot stolsel de longarterieën van beide longen in één keer afsluit, leidt tot een complete en onmiddellijke opgeheven pompwerking van het hart met plotse dood als gevolg. Anders dan vaak wordt gedacht komen longembolieën vrijwel nooit uit aders onder het niveau van de knie, de plaats waar men meestal wel het duidelijkst de symptomen van een trombose waarneemt. Bij het aanprikken van een bloedvat kan per ongeluk lucht in het vat gespoten worden. Er is dan sprake van een luchtbel die zich gedraagt als embolus. Andere oorzaken van longembolieën zijn vetbolletjes (vaak bij een breuk in een van de langere botten) en vruchtwater bij een bevalling.

Symptomen
Heel vaak weinig tot geen symptomen, vooral bij kleine embolieën. Longembolie is ongetwijfeld een van de meest gemiste diagnosen. Is de embolie groter dan kan men de volgende symptomen verwachten:

•    Snel en oppervlakkig ademhalen (92%)
•    Benauwdheid (dyspneu) (84%)
•    Pijn op de borst (88%), vastzittend aan de ademhaling (74%)
•    Plots ontstane hoestprikkel (53%)
•    Verhoogde hartslag (44%)
•    Lichte stijging van lichaamstemperatuur (subfebriele koorts) (43%)
•    Bloedsliertjes in sputum (30%)

Diagnostiek
Het ECG geeft, vooral bij grote longembolieën, vaak indirecte aanwijzingen door de overbelasting van de rechter harthelft. In de bloedgassen valt vaak een laag pCO2 bij een vrijwel normale pO2 op (de patiënt gaat namelijk hyperventileren om zijn O2 op peil te houden).

Voor het radiologisch vaststellen maakte men vroeger gebruik van angiografie, deze toepassing is echter grotendeels verlaten. Tegenwoordig is de gouden standaard een CT-scan met contrast van de thorax (hierbij wordt de embolie gezien als grijze vlek), terwijl ook een ventilatieperfusiescan in aanmerking komt als diagnosticum (de ventilatie over het aangedane deel van de long blijft immers normaal, terwijl de perfusie afneemt). Het bepalen van D-dimeer in het bloed wordt ook vaak verricht, dit is echter een acutefase-eiwit en daardoor aspecifiek, aangezien het bijvoorbeeld ook bij longontstekingen verhoogd is. Dit betekent dat de positief voorspellende waarde laag is. De negatief voorspellende waarde van het D-dimeer is echter wel hoog: bij een negatieve D-dimeerbepaling wordt niet behandeld. Als de CT-scan of de ventilatieperfusiescan negatief zijn, wordt ook niet behandeld.

Behandeling
Een longembolie wordt behandeld door een longarts of internist in het ziekenhuis door het geven van stollingsremmers zoals coumarinederivaten en laag-moleculaire heparine). De behandeling is gericht op het voorkomen van uitbreiding van de bestaande stolsels en voorkomen van het ontstaan van nieuwe stolsels.

Indien sprake is van ernstige, therapieresistente hemodynamische instabiliteit, dat wil zeggen een systolische bloeddruk onder 100mmHg die niet reageert op vloeistoftoediening via een infuus, dan kan trombolyse worden uitgevoerd. Een operatie om het stolsel te verwijderen, ofwel trombectomie bleek na onderzoek minder succesvol dan trombolyse in de acute behandeling.

Er zal worden gezocht naar eventuele onderliggende oorzaken en de patiënt moet zes maanden antistolling gebruiken na een dergelijke episode; bij herhaalde longembolieën zelfs meestal levenslang.

Bij herhaalde embolieën is het wel mogelijk in de onderste holle ader een vangkorfje te plaatsen dat een losschietend stolsel vanuit een been- of bekkenvene vangt voor dit het hart kan bereiken. Deze techniek wordt echter slechts zeer zelden toegepast, en dan alleen als er een strikte contra-indicatie is tegen behandeling met coumarinederivaten of laag-moleculaire heparine, of als er onder adequate ontstolling nog steeds embolisatie optreedt. De reden dat deze operatie slechts zelden wordt uitgevoerd is dat het een grote operatie is met een aanzienlijk operatierisico, en het filter bovendien snel dichtslibt en dan weer vervangen of verwijderd moet worden. In elk geval moet het filter na 3 maanden weer vervangen worden.